1 מכל 10 מבוגרים סובלים מהתמכרות לסמים, אלכוהול, הימורים או פורנו. 1 מ-10! וזה בלי כל המכורים לסיגריות (שמקפיצים את הסטטיסטיקה) ובלי ההתמכרויות ה"לא פורמליות" כמו מסכים, קניות או לייקים. אנחנו מכורים לכל מה שכיף, אבל כשכיף פוגש מוח מסוים שוב ושוב, התוצאה יכולה להיות אובדן שליטה מוחלט וחיים סביב החומר או ההתנהגות הכפייתית. גם בלי אבחנה רשמית, כנראה שגם אצלך היה מתישהו קושי לשחרר או לשנות הרגל מציק, ושהמחשבה על ״מתי הרגל הופך להתמכרות״ עברה לך בראש. במטרה ללמוד יותר על התמכרויות, איך מזהים אותן, איך מטפלים ואיך תומכים באחר, הזמנתי את פרופ' שאולי לב רן, סגן מנהל המרכז הרפואי לב השרון, וראש החברה הישראלית לרפואה וטיפול בהתמכרויות, לשיחה בפודקאסט שלי. המאמר הבא הוא תקציר השיחה שלנו (לחצו כאן לפרק המלא). פרופ' לב רן מקדיש את פועלו למחקר, מניעה וטיפול בהתמכרויות ואפשר להגיד שהוא בעצמו מכור... להתמכרויות.
למה דווקא התמכרויות?
"אני זוכר שבסטאז' שלי בסוף לימודי הרפואה ראיתי את המנטורים שלי, שהערכתי מאוד, משתנים ברגע שנתקלו במטופל מכור. הגישה האמפטית ואוהבת אדם הפכה שיפוטית ואפילו עם מרכיבים מענישים. הבנתי שמדובר בואקום, אין מענה מתאים לטיפול בהתמכרויות ויש איזו שתיקה סביב התופעה.
"גם היום הסטיגמה והשיפוטיות כלפי מכורים עדיין קיימת ומאוד נוכחת בחברה. אני יודע שלא פשוט לנטרל את זה, בעיקר אם מדובר בבן משפחה או אדם קרוב, אבל אם נצליח לעשות את זה כלפי הסביבה שלנו, תפחת הבושה סביב התופעה של התמכרויות ואנשים שצריכים עזרה יסכימו לבקש אותה".
יצא לי להרגיש את זה מהצד השני בשטח. אנשים הגיעו אלי לתהליך שינוי, ורק אחרי כמה פגישות טובות ההתמכרות, הלעיתים חמורה, יצאה לאור.
"יש המון בושה והסתרה סביב התמכרות, המחשבה על הרגל שניסיתי לשנות ועל תחושת האפסות כשלא הצלחתי שוב ושוב. לכן פעמים רבות זו לא תעודת הזהות שאיתה באים אפילו לטיפול. הנתונים מראים ששכיחות ההתמכרויות אצל אנשים שפונים בגלל הפרעות נפשיות עומדת על אחד מכל שלושה מבוגרים. הם פונים בגלל דיכאון או חרדות ובהמשך מתגלה הפרעת שימוש, התנהגות כפייתית או התמכרות".
בוא נדבר על הסטטיסטיקות, כמה מאיתנו מכורים?
"כיום במדינת ישראל ההתמכרות לאלכוהול, סמים ותרופות מרשם עומדת על בערך 5% מהאוכלוסייה הבוגרת, זה המון, בערך רבע מיליון אנשים. אם אנחנו מגדילים את זה וכוללים גם בעיות התנהגותיות פורמליות לפי ארגון הבריאות העולמי, למשל התמכרות להימורים, משחקי מחשב אינטרטיים, מין או פורנוגרפיה - אנחנו מדברים על בערך 1 מכל 10 מבוגרים שסובלים מהתמכרות. הנתונים לא כוללים התמכרות לסיגריות ולניקוטין, כי אז המספרים גדולים עוד יותר, מה גם שמדובר בהתמכרות חוקית שנחשבת נורמטיבית".
זה המון! אתה מדבר על ההתמכרויות הרשמיות, אבל יש עוד התמכרויות שלא כלולות פה.
"נכון, האמת שזה מהווה אתגר עבורנו אנשי המקצוע כי הביטוי התמכרות עבר פופולריזציה. מאוד קל להתפזר ולקרוא לכל דבר התמכרות, להגיד 'אני מכור לאשתי, לחברים, לקניות, לשוקולד'. אנחנו עלולים ליצור מצב בו כולנו מכורים למשהו ואז האבחנה עצמה איבדה משמעות כי לא הצלחנו להבחין בין מי שזקוק לטיפול ובין מי שלא. לכן איגוד הבריאות העולמי דורש הוכחות מחקריות מאוד מחייבות לפני שמגדירים התנהגות כהתמכרות, למנוע אינפלציה בתחום".
ועדיין, יש אנשים שמכורים ולא רק בסלנג לכל מיני דברים, עד כדי כך שהתופעה גובה מהם מחירים כבדים מאוד, בקריירה, בבריאות, ביחסים. אם יש מישהי שמכורה לקניות, משקיעה בזה את כל הזמן וכל הכסף שיש לה, זה פוגע בה. איך אפשר שלא להכניס אותה להגדרה? אלה התמכרויות שנמצאות מתחת לרדאר ואולי עליהן לא נשאלות השאלות.
"תופעות של אובדן שליטה, גם אם הן לא מוגדרות ככה באופן פורמלי, מטופלות באותם כלים של טיפול בהתמכרות. יש שלושה מישורים שמאפיינים התמכרות. הראשון פיזיולוגי, אדם שמפתח סבילות לתופעה ודורש שימוש בכמות או תדירות גבוהה יותר. מנגד, אם הוא ינסה להפסיק יופיעו תסמיני גמילה. מישור שני הוא פסיכולוגי, עיסוק כפייתי לגבי מתי אני משיג את הדבר אליו אני מכור אל מול הזנחה של תחומי חיים אחרים. השלישי תפקודי, אדם שממשיך לעשות דבר מסוים למרות נזקים נלווים. בישראל למשל ההתמכרויות הנפוצות הן לאלכוהול, קנאביס ואופיואידים, וגם להימורים שזו התמכרות התנהגותיות".
ומה לגבי ההתמכרויות ה״לא פורמליות״?
"אין לנו נתונים רשמיים, ההערכה שלי היא שמסכים במקום הראשון אבל מאוד קשה לאבחן את זה. עולות שאלות כמו איך בכלל למדוד התמכרות למסך, האם מדד של שעות שימוש רלוונטי? הרי יש שימוש במסך ככלי עבודה אל מול צפיה בלתי פוסקת בנטפליקס או יוטיוב, מה נחשב התמכרות ואיך אפשר להבדיל? יש אבחנה של מספר הפעמים ביום שאנחנו מסתכלים בפלאפון מבלי שהייתה התראה, המספרים הם אסטרונומיים. עוד שאלה שעולה היא האם ההתמכרות היא למסך, או למה שהמסך מאפשר? למדיה החברתית, למשחקים, לפורנו, או למסך עצמו? זה עדיין לא ברור לגמרי, יש עוד הרבה מה ללמוד בנושא".
מנגנון ההתמכרות מתבסס על חוויה שהיא נעימה בהתחלה. מרכזי העונג במוח שלנו מופעלים ואנחנו רוצים עוד, עד לנקודה שאדם מכור נותן משקל גדול מאוד, גדול מדי, לאותה תחושה נעימה.
"בבסיס ההתמכרות יש מרדף תמידי אחר עונג. המשותף לכל ההתמכרויות היא הפרשת יתר של דופמין, שמכונה גם המתווך הכימי של העונג. דופמין מופרש במערכת שתפקידה אבולוציוני בכלל, למידה וגמול על התנהגויות חיוניות להישרדות כמו למשל מין ואוכל.
"המנגנון הוא פשוט, אדם מבצע פעולה וחווה עונג בזכות הדופמין. אכילה מביאה להפרשת דופמין פי אחד וחצי, בעת קיום יחסי מין מופרש דופמין פי שניים. חומרים ממכרים מעלים את רמת הדופמין הרבה יותר ממין ואוכל - מתאמפטמינים מעלים את רמות הדופמין פי 11, קוקאין פי 4, אלכוהול פי שניים וחצי. במובנים מסוימים הם מבצעים מחטף למערכת שאומרת לנו 'עשית משהו טוב – תחזור עליו', אבל בממדים הרבה יותר גדולים".
ואז נקבע סטנדרט חדש במערכת לדופמין.
"נכון, פתאום דברים כמו אוכל ומין שעד לפני רגע תגמלו אותנו כבר לא מרגשים כל כך. אם נחשפתי לרמות דופמין של פי 4, וחיבוק מהילד שלי מעלה את רמות הדופמין שלי לפי שתיים, אז חיבוק מהילד פחות מרגש אותי. ככה המוח שלנו בנוי. הסיבה שבגללה לא כל האנשים קמים בבוקר ומסניפים שורה של קוקאין היא שיש לנו גם מערכת ויסות. מול ה'אני רוצה עוד' יש קול שאומר 'אולי לא כדאי לי'. אפשר להגדיר התמכרות גם בתור חוסר איזון בין שתי המערכות".
אם ניקח 10 אנשים וניתן להם קוקאין, לא לכולם תהיה אותה תגובה. אחד יתנסה ויגיד 'זה ממש כיף, אני רוצה עוד', השני יגיד 'זה כיף! לא רוצה מזה יותר בחיים' השלישי יגיד 'טוב, רק פעם ב..', אחר יגיד 'מזעזע'. מה גורם להבדל בין כל אחד?
"כשניגשים לשאלה הזאת כדאי לשאול מהם גורמי הסיכון? ברפואה מדברים על שילוב של גנטיקה וסביבה. אין גן מסויים של התמכרות, אבל יש לנו 'קומפלקסים גנטיים' שמגדילים את הסיכוי שאדם יפתח התמכרות. לדוגמה, קושי בוויסות רגשי, חיפוש אחר ריגושים וחידושים, הפרעות פסיכיאטריות נוספות. אלה דוגמאות לקומפלקסים שיגדילו את הסיכון להסתובב באזור שיש בו סמים ושאהיה מספיק נועז, או חסר אחריות, כדי להתנסות, להנות ולחזור שוב על השימוש.
"לצד זה, הפקטור המשמעותי ביותר בפיתוח התמכרות הוא ככל הנראה טראומה. בקרב נשים שמכורות לסמים בהזרקה, למעלה מ-85% סבלו מטראומה מינית מתחת לגיל 12. התמכרות היא סבל, היא לא רק התוצאה. הבסיס להתמכרות הוא סבל, אדם שניגש למקור חיצוני כי הוא רוצה למצוא מזור לכאב שלו".
דיברנו על התמכרות מתוך חיפוש הנאה, מישהו צורך חומר ואומר 'כיף לי' שוב ושוב. מתי זה הופך להימנעות מסבל?
"כשנותנים לבעלי חיים גישה חופשית לסמים, מגלים שבהתחלה יש מרדף למקסם את רמות הדופמין עד שמגיעים לאיזשהו שיא. ברגע שהרמות מתחילות לרדת מהשיא, בעל החיים יצרוך שוב חומר עוד לפני שהוא חוזר לנקודת ההתחלה. כלומר, הסבל הוא מעצם הירידה עצמה. גם פרופ' דניאל כהנמן מדבר על זה, אדם שמרוויח 100 אלף ש"ח ואז מפסיד 50 אלף ש"ח אמור להיות מרוצה כי הוא עדיין מרווח, אך בפועל הוא יהיה עצוב ומבואס כי הוא לא מסוגל לסבול את הירידה עצמה".
אגב כהנמן, יש גם משמעות לזיכרון שלנו. הנטייה האנושית היא לזכור את אירועי הקיצון כמעצבי סיפור, אדם יזכור את רגעי השיא כאילו הם כל הסיפור. למעשה, יש סטנדרט חדש לרמות הדופמין אז כל חוויה אחרת תהיה דלוחה ולא מספיקה. הרף עולה ואז היום יום נראה חסר טעם.
"לעיתים קרובות אנחנו נמצאים בחוויה שהשגרה לא מרגשת, ומהמקום הזה מתחיל החיפוש אחר הריגוש. ואז אנחנו מוצאים את הריגוש בהתנהגות או חומר שמפחיתים עוד יותר את ההנאה מהיום יום. בהרבה מקרים של התמכרות להימורים למשל, יש ברקע זכיה גדולה והיא הופכת למין שאיפת-על שאני מתכתב איתה. היתה לי זכיה אחת דומיננטית ומאז אני רודף אחריה דרך המון הפסדים, מנסה לשחזר את אותו אירוע גדול".
איך מזהים אדם מכור? מה כדאי לבדוק?
"מעט מאוד אנשים יגידו בשיחה פתוחה 'איבדתי שליטה'. עם זאת, אני כן מאמין שבשיחה נטולת שיפוטיות אדם יכול למצוא דרך להודות שהוא צריך עזרה. מה גם שיש שאלונים שעוזרים לאבחן.
"אצל בני משפחה העניין מורכב יותר. אחד הדברים הכי חשובים הוא הפן התקשורתי, לרוב בין בני אדם יש מאבק מתמיד על האוטונומיה וחופש פעולה. אם אדם שסובל מהתמכרות מרגיש שמאשימים אותו במשהו ומחייבים אותו להפסיק, הוא באופן טבעי יתחיל מאבק על האוטונומיה שלו ולא ישתף פעולה. לעומת זאת, כשיש אווירה לא שיפוטית, הבנה שהדברים נובעים מסבל, נורמליזציה, אז קיים סיכוי גדול יותר לשיתוף פעולה.
"התמכרות מביאה איתה הרבה פעמים שקרים, מניפולציות, הסתרות, מתחילים לזהות חורים בעלילה לצד הזנחה בתחומי אחריות אחרים בחיים. זו ההפרעה הבריאותית עם האחוז הכי נמוך של פניות לטיפול, פחות מ-10% מבקשים עזרה. גם השפה שבה אנחנו משתמשים זו נקודה חשובה, הבית הלבן יצא זמנו לתיקון השפה סביב התמכרות בגלל הסטיגמה הקשה. הביטוי מכור "נקי" הופכת לכאורה את המכור למלוכלך. חשוב להתמקד בשפה קלינית, התנזרות ולא ניקיון, להוציא את העוקץ השיפוטי מהשיחה".
ובהקשר של מתן עזרה, שני פסיכולוגים בשם פרנצ'סקה ודקלמנטה חקרו מעשנים ומצאו ש-75% מהם רוצים להפסיק לעשן, אבל שבפועל 5% מגיעים לטיפול או מבקשים עזרה. הם גילו שאחת הסיבות היא שאין התאמה בין ההתערבויות לשלב בו האדם נמצא בתהליך השינוי שלו. כל תהליך שינוי מורכב מהשלבים: קדם הרהור, אנשים בכלל לא חושבים על שינוי ואין עם מי לדבר. לאחר מכן שלב הרהור, מתחילים קצת להתלבט וצפות תהיות קטנות. אחר כך מגיעה ההחלטה, זה השלב שבו מבינים שרוצים ומחליטים להפסיק. בהמשך מגיעה הפעולה, צעד ממשי. לבסוף איזון בין שימור לנפילה, מטמיעים את תוצאות השינוי.
"נכון, וכל שלב במעגל השינוי צריך לקבל התייחסות תקשורתית אחרת, אני לא יכול להעביר מסר אחיד לכולם. תקשורת על בסיס הבנת השלבים של מעגל השינוי יכולה לעזור כבסיס לתקשורת יעילה סביב שינוי הרגלים, קל וחומר בהתמכרות.
"יש לא מעט קווי דמיון בין תהליך שינוי הרגלים לבין גמילה מהתמכרות, גם בשיטות העבודה בשני המקרים. עם זאת, אצל אדם שסובל מהתמכרות התגובות והגירויים באים לידי ביטוי בצורה הרבה יותר דרמטית, תשומת הלב למושא ההתמכרות הרבה יותר גדולה. משאלתו הגדולה של אדם מכור היא להיות משתמש מזדמן, מה שנתפס עכשיו כאויב היה עד לפני רגע חבר קרוב. יש פה תהליך של אבל ואובדן כבד. זאת נקודה חשובה, כי הרבה פעמים הוא יבקש רק להפחית ולא להפסיק לחלוטין. חשוב לתת לו את האפשרות אבל גם לשים תאריך יעד שאומר 'אם תוך איקס זמן לא נגיע ליעד הזה, נשנה את האסטרטגיה.
"לרוב, גמילה מהירה ומוחלטת מביאה תוצאות טובות יותר מהפחתה איטית ומדורגת, ועדיין זה מאוד אינדיבידואלי ולכן כדאי לתת למטופל את האפשרות להפחית. הנתונים מראים ששני שליש מהמטופלים שמבקשים בהתחלה להפחית, ולא להפסיק, מבינים אחרי שבועות אחדים שזה לא עובד ומבקשים להפסיק לחלוטין. זה אחרת לגמרי כשהרצון להפסיק לחלוטין מגיע מהמטופל".
שתפו בקבוצת הפייסבוק האם מישהו שאתם מכירים מכור, והאם השיחה תרמה לכם,
שלכם,
יהודית.
Comments